Aanmeldformulier
Protocol Metabole Flexibiliteit

Wanneer u zich wilt aanmelden voor het protocol metabole flexibiliteit willen wij eventuele contra-indicaties voor het volgen van een ketogeen dieet of bepaalde vormen van vasten uitsluiten. Ook willen we weten of we met bepaalde aandoeningen dan wel medicijngebruik rekening moeten houden. Wij verzoeken u daarom onderstaand formulier volledig in te vullen en te verzenden.  Bij voorbaat dank voor de moeite.


    OndergewichtNormaal gewichtOvergewicht


    DiabetesHart- en vaatziektenChronische leveraandoeningenAandoeningen van het zenuwstelselChronische luchtwegaandoeningenKankerReumatische aandoeningenJichtNierstenenStofwisselingsziektenIs uw galblaas verwijderd?Erfelijk verhoogd cholesterolEetstoornisBent u zwanger?Geeft u borstvoeding


    Ja, ik gebruik medicijnen


    Ja, ik ben allergisch


    Ja, ik heb regelmatig pijn


    12345678910


    12345678910