Aanmeldformulier
Protocol Metabole Flexibiliteit

Naam*

Geboortedatum

E-mailadres*

Telefoonnummer

Reden van aanmelding*

Is bij u sprake van:
OndergewichtNormaal gewichtOvergewicht

Bent u bekend (geweest) met:
DiabetesHart- en vaatziektenChronische leveraandoeningenAandoeningen van het zenuwstelselChronische luchtwegaandoeningenKankerReumatische aandoeningenJichtNierstenenStofwisselingsziektenIs uw galblaas verwijderd?Erfelijk verhoogd cholesterolEetstoornisBent u zwanger?Geeft u borstvoeding

Gebruikt u medicijnen?
Ja, ik gebruik medicijnen

Zo ja, welke?

Heeft u een allergie?
Ja, ik ben allergisch

Zo ja, voor wat bent u allergisch?

Heeft u regelmatig pijnklachten?
Ja, ik heb regelmatig pijn

Zo ja, kunt u hieronder uw pijnklachten een cijfer geven?
Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. Hoe hevig was uw pijn (gemiddeld) de afgelopen week (7 dagen)?
12345678910

Selecteer het cijfer dat het best de ernst van uw pijn weergeeft. Hoe hevig was uw pijn op de slechtste momenten in de afgelopen week (7 dagen)?
12345678910